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Opferhilfe Hamburg - Hintergründe

Aktuelle Standards der Traumabehandlung

Wir bemühen uns, unsere therapeutische Beratungsarbeit an die aktuellen wissenschaftlichen Standards der Traumaforschung anzupassen. Wir richten uns dabei schwerpunktmäßig nach dem Erkenntnisstand der "Deutschsprachigen Gesellschaft für Psychotraumatologie (DeGPT)" und den Leitlinien der "Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF)".

Die AWMF fordert seit 1993 ihre Mitglieder dazu auf, Leitlinien für ihr jeweiliges Fachgebiet zu entwickeln. Das Ziel dieser Leitlinien ist es, die medizinische und psychotherapeutische Versorgungsqualität zu optimieren. PatientInnen sollen die Behandlung erhalten, die sich nach dem wissenschaftlich fundierten Kenntnisstand als die erfolgreichste erwiesen hat und von Maßnahmen, die als nachteilig erkannt wurden, geschützt werden.
An den Leitlinien für die Posttraumatische Belastungsstörung (Flatten u.a. 2001) haben sich namhafte Institutionen und ExpertInnen beteiligt. Obwohl zur Zeit systematische Studien von Behandlungsverläufen noch nicht in ausreichender Zahl vorliegen, besteht in der Fachwelt ein weitgehender Konsens hinsichtlich einiger Behandlungsgrundsätze, die im folgenden kurz skizziert werden sollen.

Nicht alle Menschen die ein traumatisierendes Ereignis erlebt haben, entwickeln eine Posttraumatische Belastungsstörung. Das Risiko für die Entwicklung einer Posttraumatischen Belastungsstörung hängt von mehreren Faktoren, u. a. der Schwere des Traumas und der persönlichen Belastungsfaktoren ab.
Trotzdem entwickeln nach G. Fischer (1998) auch bei vergleichbar schweren Traumata nur etwa 10 % - 25 % der Betroffenen eine Posttraumatische Belastungsstörung und zählen somit zur Risikogruppe. Ein Drittel erholt sich bei günstigen Umständen bzw. entwickelt Symptome bei ungünstigen Umständen. Ein weiteres Drittel erholt sich spontan und wird als die sog. Selbstheilergruppe bezeichnet. Über die Frage, warum die Verarbeitung von Traumata so unterschiedlich verlaufen kann, kann die Wissenschaft heute noch keine endgültige Aussage machen.
Bei diagnostischen Überlegungen ist diesem unterschiedlichen Verarbeitungsverlauf Rechnung zu tragen, um Risikogruppen rechtzeitig professionell zu behandeln und Selbstheilergruppen nicht durch unnötige psychotherapeutische Interventionen wie z.B. Debriefing zu belasten.

Die Ergebnisse der Gehirnforschung weisen nach, dass traumatisierende Ereignisse Störungen des Informationsverarbeitungsprozesses zwischen rechter und linker Gehirnhälfte zur Folge haben. Die Verarbeitung auf der sprachlichen Ebene (linke Gehirnhälfte) und die oftmals fragmentierten Sinneswahrnehmungen (rechte Gehirnhälfte) können nicht ausreichend in Zusammenhang gebracht werden. Oft kann das traumatische Ereignis nicht vollständig erinnert oder nicht verbalisiert werden.
Dies hat Konsequenzen für das therapeutische Vorgehen. Bei der Bearbeitung traumatischer Erinnerungen reicht ein ausschließlich verbales Vorgehen nicht aus. Der Fragmentierung sollte durch entsprechendes Einbeziehen der Sinnesqualitäten in die Psychotherapie z.B. durch imaginative Verfahren oder Ansprechen von Körperwahrnehmung entgegengewirkt werden.

Das therapeutische Vorgehen sollte unterscheiden zwischen Interventionen zur:

  • Psychoedukation
  • Stabilisierung
  • Traumabearbeitung
  • Reintegration.

Voraussetzung für die therapeutische Arbeit mit Traumaopfern ist das Herstellen einer möglichst sicheren Situation für die Betroffenen und der Aufbau einer stabilen psychotherapeutischen Beziehung.

Eine frühzeitige Psychoedukation erscheint unter dem Aspekt der Entlastung für die Betroffen, aber auch für deren Angehörigen sinnvoll. In der ersten Phase nach einem Trauma, der Akutphase, die durch Reizüberflutung gekennzeichnet ist, versuchen die Betroffenen, die Kontrolle über ihren Alltag und über ihre Affekte wieder zu erlangen. Dieses Bestreben, die psychische Abwehr wieder herzustellen, sollte auf keinen Fall durch psychotherapeutische Interventionen unterlaufen werden. In dieser Phase sind vor allem Psychoedukation und Interventionen zur Stabilisierung sinnvoll, um die Ressourcen der Betroffenen zu stärken und die natürliche Traumaverarbeitung (vgl. Horowitz 1993) zu unterstützen.

Stabilisierung durch psychotherapeutische sowie psychosoziale Interventionen ist, sowohl in der Akutphase, als auch zur Vorbereitung einer traumabearbeitenden Therapie, absolute Voraussetzung. Ohne Stabilisierung sollte keine Traumabearbeitung begonnen werden. Ein besonderes Augenmerk sollte der Diagnose und der Behandlung von Intrusionen (unwillkürliches Wiedererleben von traumatisierenden Erlebnissen) zukommen. Intrusionen sind nicht nur ein bloßes Wiedererinnern, sie sind vielmehr ein Wiederdurchleben der Situation mit allen Sinnesqualitäten und allen Affekten. Neuere Forschungen haben ergeben, dass Intrusionen, genauso wie Traumata, sich gehirnphysiologisch niederschlagen und damit direkt retraumatisierend wirken. Das Kontrollieren von Intrusionen und das Erkennnen von Auslösereizen (Trigger) muss deshalb ein vorrangiges Ziel in der Stabilisierungsphase sein. Als Methode zur Stabilisierung bietet sich z. B. das ressourcenorientierte imaginative Vorgehen von Reddemann /Sachsse (1997) und Levine (1998) an.
Ein Trauma ist dadurch gekennzeichnet, dass, durch die Plötzlichkeit und Heftigkeit der Bedrohung, die Reizverarbeitungsfähigkeit der Betroffenen massiv überfordert wird. Dies trifft im besonderen Maße für Menschen zu, die in der Kindheit oder über eine lange Zeit traumatisierenden Ereignissen ausgesetzt waren. Durch Abspaltung von Erinnerungen, Affekten, aber auch Sinneswahrnehmungen und Körpererleben gelingt es den Opfern, psychisch zu überleben. Diese Fähigkeit zur Phantasietätigkeit bzw. Dissoziation greifen Reddemann und Sachsse in ihrem psychodynamisch imaginativen Vorgehen auf der Grundlage eines tiefenpsychologischen Verständnisses auf. Es werden Imaginationsübungen zur Stabilisierung, zur Trauma-Distanzierung und zur schonenden Traumakonfrontation vorgeschlagen (vgl. Reddemann 2001).

Nach der Akutphase besteht in der folgenden Zeit die natürliche Traumaverarbeitung aus den biphasischen Reaktionen von Affektüberflutung und Vermeidung, Zustände, die sich in kurzen Zeitabständen abwechseln können. Die Affektüberflutung zeigt sich durch Übererregungssymptome wie Angst- und Schlafstörungen und sich aufdrängende Intrusionen. Diese Affektüberflutung wird von Abwehrversuchen unterbrochen: Phasen der Verleugnung von Affekten, emotionaler Abstumpfung und Vermeidung von Situationen, die mit dem traumatisierenden Ereignis in Verbindung gebracht werden. Durch eine Lockerung der Abwehr oder durch Ichschwäche kann die Affektüberschwemmung chronifizieren. Ebenso kann sich Verleugnung z.B. durch dauerhafte depressive Abstumpfung oder Drogenmißbrauch usw. dauerhaft etablieren.

Als "absolute Kontraindikationen" für ein traumabearbeitendes Vorgehen sind psychotische bzw. psychosenahes Erleben, akute Suizidalität und anhaltender Täterkontakt angeführt. "Relative Kontraindikationen" sind instabile psychosoziale und körperliche Situationen sowie mangelnde Affekttoleranz, anhaltende Dissoziationsneigung sowie unkontrolliertes autoaggressives Verhalten und mangelnde Distanzierungsfähigkeit zum traumatischen Ereignis. Das Durcharbeiten traumatischen Materials ist erst dann angezeigt, wenn die Fähigkeit zur Selbstberuhigung so weit gestärkt ist, daß ein kontrolliertes Wiedererleben der traumatisierenden Situation möglich ist, da eine Traumakonfrontation immer auch regressive Prozesse auslösen kann.
Erst nach einer ausreichenden Stabilisierung ist es indiziert, Interventionen zur Traumabearbeitung einzusetzen. Traumabearbeitung bedeutet die möglichst schonende Rekonfrontation mit dem auslösenden traumatischen Material mit dem Ziel der Durcharbeitung und Integration unter geschützten therapeutischen Bedingungen (vgl. Flatten 2001). Diese aufdeckende Behandlung sollte nach den Vorgaben der AWMF nur von entsprechend qualifizierten PsychotherapeutInnen im Rahmen eines Gesamtbehandlungsplanes durchgeführt werden. Als Verfahren für die Traumabearbeitung werden kognitiv-behaviorale Therapie, Psychodynamische Therapie, psychodynamisch imaginative Verfahren (Reddemann/Sachsse) und EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) vorgeschlagen. EMDR ist ein ca. 1990 von F. Shapiro entwickeltes Verfahren, dass eine kontrollierte Traumabearbeitung ermöglicht. Mit Hilfe von bilateralen Stimulationen z.B. durch Augenbewegungen werden imaginierte Erinnerungsbilder des traumatischen Ereignisses mit Kognitionen und Körperwahrnehmungen verknüpft. Durch die bilaterale Stimulationen soll der steckengebliebene Traumaverarbeitungsprozeß zwischen linker und rechter Gehirnhälfte wieder angeregt werden (F. Shapiro 1998, A. Hofmann 1999).

Beim Überwiegen von vermeidungsbetontem Verhalten wird tendentiell die Anwendung traumakonfrontierenden Vorgehens empfohlen, es sei denn,es ist von einer Strukturschwäche der Betroffenen auszugehen. Die Traumabearbeitung sollte immer so schonend wie möglich geschehen. Der Grad der emotionalen Abreaktion ist kein Indiz für eine gelungene Traumabearbeitung.

Nach Abschluß der Traumabearbeitung ist im Behandlungsplan genügend Zeit einzuplanen für die Reintegration des Traumas, für die Bearbeitung von Trauer, Wut, Scham und Schuldgefühlen und für eine Neuorientierung der Betroffenen.

Insgesamt kann davon ausgegangen werden, dass auch aufgrund des Charakters des Störungsbildes, sich ein psychotherapeutisch multimodales Vorgehen anbietet, das verschiedene therapeutische Methoden und Techniken integriert.

Psychotraumatologie ist eine relativ neue Wissenschaft, in der sich international sowohl auf dem Gebiet der Gehirnforschung und der physiologischen Parameter, als auch auf dem Gebiet der Psychotherapieforschung ständig neue Erkenntnisse entwickeln, die Einfluss auf die psychotherapeutische Praxis nehmen werden.




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